Kfz Schadenmeldung zur KFZ Versicherung

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede *

Vorname Nachname *

Firma

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

E-Mail Adresse *

2. Angaben zum Fahrer

Anrede *

Vorname Nachname des Fahrers

Geburtsdatum des Fahrers

Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins?

ja nein

Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol, Rauschmittel, Medikamente zu sich genommen?

ja nein

3. Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Es handelt sich um ein *

Privatfahrzeug
Geschäftsfahrzeug (umsatzsteuerpflichtig)
Geschäftsfahrzeug (nicht umsatzsteuerpflichtig)

Amtliches Kennzeichen *

Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht? *

kein Anhängerbetrieb ja nein

Amtliches Kennzeichen des Anhängers

4. Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang

Schadenart *

Haftpflichtschaden (Fremdschäden) Kaskoschaden (Schaden am eigenen Fahrzeug)

geschätzte Schadenhöhe des Kaskoschadens (sofern zutreffend)

Schadentag und Uhrzeit *

Schadenort *

Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *

Unfallaufnahme durch Polizei *

ja nein

Wird gegen Sie, den Halter oder Fahrer wegen Unfallflucht ermittelt? *

ja nein

Hier können Sie den Polizeibericht hochladen:

Sie können uns den Polizeibericht auch später per E-Mail oder Fax senden

Erlaubt sind .jpg .jpeg .png .pdf Dateien

Haben Sie Schadenfotos angefertigt? *

ja nein

Hier können Sie Schadenfotos hochladen

Wählen Sie eine oder auch mehrere Dateien aus, erlaubt sind .jpg .jpeg .png .pdf Dateien

Wurden Personen verletzt *

ja nein nicht bekannt

evt. Zeugen benennen

Ist ihr Fahrzeug fahrbereit *

ja ja, aber nicht verkehrssicher nein, es musste abgeschleppt werden

Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner

Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar? *

ja nein unbekannt kein gegnerisches Fahrzeug beschädigt

Anmerkungen / Einwände

Bitte unterschreiben Sie das Formular *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

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