Schadenmeldung Haftpflicht

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede Versicherungsnehmer *

Vorname Nachname *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefon

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse *

2. Angaben zum Vertrag

Gesellschaft und Versicherungs-Nr.

Vertragsart

Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Betriebs- / Berufshaftpflicht Vermögenschadenhaftpflicht Sonstige

3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller

Anrede Anspruchsteller *

Vorname Nachname *

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Telefon

E-Mail Adresse

4. Angaben zum Schadenhergang

Schadentag *

Uhrzeit (ca.)

Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)? *

Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *

Geschätzte Schadenhöhe

Waren Vorschäden erkennbar? *

nein Ja unbekannt

Wer hat den Schaden verursacht? *

Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben

Schadenschilderung *

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde

Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? *

nein ja

Wenn ja, welches:

Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft *

ja nein

Anmerkungen / Einwände

Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, etc.

Bitte unterschreiben Sie das Formular *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen der Nord-Assekuranz Makler GmbH *
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Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.